文/ 邱詡懷醫師
前言：rTMS 正在改變神經內科看待大腦功能的方式
過去談到神經內科，許多人會想到腦中風、巴金森氏症、失智症、癲癇、頭痛、周邊神經病變等疾病診斷。神經內科醫師的角色，常常是找出病灶、判斷疾病類型、安排檢查、使用藥物，並追蹤病情變化。
但近年來，臨床醫學對大腦的理解逐漸改變。許多神經症狀，無法只用單一病灶或單一藥物來完整解釋。例如中風後的動作恢復、失語症、吞嚥困難、慢性疼痛、耳鳴、腦霧、認知功能下降，背後常常牽涉大腦網路、皮質興奮性、神經可塑性與不同腦區之間的協調。
rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation，重複式經顱磁刺激）正是在這樣的背景下，逐漸受到神經內科重視。
它提供了一種新的臨床語言：我們不只問「這個疾病要用什麼藥」，也開始思考「這個症狀背後的神經網路是否有機會被調節」。
2020 年更新的 rTMS 實證指引整理了多種疾病中的證據等級，其中包含憂鬱症、神經病理性疼痛、中風後動作恢復、巴金森氏症與失語症等不同領域，顯示 rTMS 已逐漸從單一科別的治療技術，發展成跨神經科學、復健與精神醫學的神經調控工具。
神經內科為什麼需要「神經調控」這個概念？
神經內科面對的疾病，很多都與神經系統的結構或功能失衡有關。有些問題來自明確病灶，例如腦梗塞、腦出血、神經退化；有些問題則來自神經網路長期處於過度敏感、代償不足或調控失衡的狀態。
舉例來說：
中風後的手部無力，可能牽涉受傷側大腦的功能下降，也可能牽涉健側大腦對患側的過度抑制。慢性疼痛可能來自周邊神經受損，也可能逐漸演變成中樞神經敏感化。耳鳴、偏頭痛、腦霧、注意力下降，也常常不只是單一器官的問題，而是大腦處理感覺、注意力與壓力反應的方式改變。
這些臨床情境，使神經內科逐漸需要一套新的思考方式。
傳統治療多半從「疾病名稱」出發；神經調控則更重視「功能網路」。這並不代表疾病診斷變得不重要，反而是診斷之後，還需要進一步思考病人的功能狀態、恢復潛力、治療目標與安全風險。
rTMS 的價值，就在於它讓「調節大腦功能」這件事，開始有較具體、可操作、可追蹤的臨床工具。
從治療疾病，到調整功能網路
若用比較生活化的比喻來說，大腦不像一台只有單一開關的機器，比較像一個互相連接的交通網。
有些疾病像是道路斷裂，例如中風造成部分腦區受損。有些症狀則像是交通號誌失衡，例如疼痛訊號過度放大、耳鳴訊號不斷被注意力系統強化，或是腦部復健時某些路線無法順利重新建立。
rTMS 並不是直接「修補」受傷組織。它更像是透過磁刺激影響特定皮質區域，進一步調整大腦網路的興奮與抑制狀態，讓復健、訓練、藥物或其他治療有機會產生更好的整合效果。
這也是為什麼 rTMS 在神經內科的討論，不能只停留在「能不能做」、「做幾次」、「多少錢」。更重要的是：
- 要刺激哪個腦區？
- 目標是促進功能，還是降低過度活化？
- 病人目前處於急性期、亞急性期，還是慢性期？
- 是否需要搭配復健、語言治療、吞嚥訓練或認知訓練？
- 如何判斷治療前後是否真的有功能改善？
當臨床問題從「療程操作」往「神經網路調控」推進，rTMS 的角色也會變得更清楚。
rTMS 在神經內科的三種發展角色
為了避免把 rTMS 簡化成一張「疾病清單」，我會更傾向用三種角色來理解它在神經內科的發展。
第一種角色：復健增益工具
中風後復健，是 rTMS 在神經內科最常被討論的領域之一。
中風後常見的問題包括肢體無力、手部功能障礙、失語症、吞嚥困難、忽略症、痙攣、認知功能下降與中風後疼痛。這些問題的共同特徵是：病灶已經造成傷害，但大腦仍可能透過神經可塑性進行部分重組。
在這個脈絡下，rTMS 的定位比較像是「復健增益工具」。它的目的不是取代復健，而是嘗試透過調節皮質興奮性，讓病人更有機會從復健訓練中獲得功能改善。
近年也有研究整理 theta burst stimulation（TBS）在中風復健中的角色，包括動作功能、認知障礙、忽略症、失語症、吞嚥困難與痙攣等面向；研究指出 TBS 可能有助於中風復健，但目前仍因研究數量與異質性限制，尚難直接推薦單一最佳刺激模式。
這裡透露一個重要趨勢：未來的中風復健可能不只是在訓練肌肉，也會更重視大腦網路的重新調整。
對神經內科而言，這代表中風照護的思維正在延伸。急性期要搶救腦組織，亞急性期要預防併發症與安排復健，慢性期則要思考功能恢復、生活品質與長期神經調控的可能性。
第二種角色：中樞敏感化調節工具
第二個值得注意的方向，是慢性疼痛、神經病理性疼痛、偏頭痛、耳鳴與某些感覺異常相關症狀。
這類病人常有一個共同特徵：檢查結果可能無法完全解釋症狀強度，但病人的痛苦非常真實。
例如，有些帶狀皰疹後神經痛病人，皮膚病灶已經消退，疼痛卻持續存在。有些中風後病人出現中樞痛，疼痛來源並不在肌肉或關節，而是在中樞神經系統的疼痛處理網路。偏頭痛、耳鳴、慢性頭暈與長期腦霧，也常常牽涉大腦對感覺訊號的處理方式。
2020 年 rTMS 實證指引中，高頻刺激主要運動皮質用於神經病理性疼痛，是證據等級相對較高的應用方向之一。
這對神經內科的意義很大。因為慢性疼痛治療若只依賴止痛藥，常會遇到療效有限、副作用、耐受性與長期使用風險等問題。神經調控提供了另一種角度：疼痛不只是一個局部訊號，也可能是一個大腦網路被長期放大的狀態。
不過，這也需要更謹慎的臨床判斷。並非所有疼痛都適合 rTMS。治療前需要先釐清疼痛來源、神經病理性成分、共病狀態、睡眠與情緒因素，以及過去治療反應。
第三種角色：神經網路研究與臨床轉譯工具
第三種角色更接近未來趨勢：rTMS 可能成為連接神經科學研究與臨床照護的橋樑。
以認知功能、失智症、腦霧、巴金森氏症與神經退化疾病為例，這些疾病背後牽涉的不只是單一腦區退化，也包含大腦網路連結、代償能力、注意力系統、執行功能與情緒睡眠狀態。
因此，rTMS 在這些領域的研究，通常不只問「能不能改善某個分數」，也會進一步探討：
- 哪些腦區與症狀最相關？
- 刺激前額葉、運動皮質或其他網路節點會帶來什麼改變？
- 是否需要搭配認知訓練、復健訓練或藥物治療？
- 治療效果能維持多久？
- 哪些病人比較可能有反應？
這類問題目前仍有許多研究空間，也比較不適合用過度簡化的療效宣稱來溝通。比較負責任的說法是：rTMS 在部分神經退化、認知與功能障礙領域具有研究與臨床轉譯潛力，但仍需要依疾病、病程、證據強度與個別風險進行評估。
這種「研究到臨床」的橋接能力，未來會是神經內科發展 rTMS 的關鍵。
神經內科醫師的角色：不只是在判斷能不能做 rTMS
很多人談 rTMS 時，會先想到設備、線圈、刺激頻率與療程次數。但在神經內科場景中，醫師的核心工作其實更前面。
第一步通常不是決定刺激參數，而是確認病人的問題到底是什麼。
同樣是「手無力」，可能是中風後遺症，也可能是頸椎神經壓迫、周邊神經病變、肌肉疾病或功能性神經症狀。同樣是「記憶力變差」，可能是睡眠不足、憂鬱焦慮、輕度認知障礙、失智症早期，也可能是藥物副作用或內科疾病造成。
如果診斷不清楚，直接討論 rTMS，容易讓治療目標變得模糊。
因此，神經內科醫師在 rTMS 評估中的角色，至少包含幾個層面：
- 釐清症狀來源與疾病診斷
- 判斷目前疾病階段
- 評估是否已有標準治療
- 區分哪些症狀可能與神經調控有關
- 評估癲癇、腦部病灶、藥物與植入物等安全風險
- 設定可追蹤的治療目標
- 判斷是否需要精神科、復健科、耳鼻喉科或疼痛科合作
也就是說，rTMS 的成熟應用，需要建立在完整臨床判斷之上。
台灣 rTMS 發展的下一個挑戰：不在設備普及，而是臨床框架成熟
近年台灣越來越多醫療院所開始提供 rTMS 相關服務。這代表病人接觸神經調控治療的機會增加，也代表臨床團隊需要更成熟的制度設計。
設備本身只是起點。真正影響品質的，往往是設備之外的事情。
例如：
- 治療前是否有完整評估？
- 是否清楚區分已核准適應症、研究中應用與臨床經驗？
- 是否有安全篩檢表？
- 是否有癲癇發作或異常事件應變流程？
- 是否有聽覺保護與疼痛不適處理流程？
- 是否記錄刺激參數與治療反應？
- 是否有治療前後量表或功能追蹤？
- 是否知道何時應該停止、暫緩或轉介？
如果缺少這些框架，rTMS 很容易被看成單純的自費療程。若能建立完整評估、治療、追蹤與跨科合作機制，它就有機會成為真正的腦神經調控平台。
2021 年國際 TMS 安全建議也強調，TMS 的臨床與研究使用需要重視安全篩檢、操作訓練、倫理、法規與風險管理等議題。
這正是台灣 rTMS 發展下一階段的核心：從「有設備」走向「有制度」。
未來趨勢一：個人化刺激與影像導引
未來 rTMS 的發展，很可能逐漸朝向更個人化的模式。
目前許多臨床治療仍使用相對標準化的位置與參數，但不同病人的大腦結構、病灶位置、功能網路與症狀組合都不相同。對於中風、失語症、疼痛、認知障礙或神經退化疾病而言，刺激目標若能更貼近個別病人的腦部狀態，理論上可能更接近精準醫療的方向。
未來可能更常見的發展包括：
- MRI 或神經導航輔助定位
- 依病灶位置調整刺激策略
- 結合功能性影像或腦網路分析
- 依治療反應調整刺激參數
- 以症狀網路決定刺激目標
這代表 rTMS 未來可能不只是一套固定療程，而是更接近「個人化神經調控計畫」。
未來趨勢二：rTMS 與復健、認知訓練、藥物治療整合
在神經內科疾病中，單一治療通常很難解決所有問題。
中風後病人需要復健訓練；巴金森氏症病人需要藥物、運動與長期照護；疼痛病人可能需要藥物、復健、睡眠調整與心理支持；認知功能下降的病人，也常需要生活型態、認知訓練與共病管理。
因此，rTMS 未來更可能扮演「整合治療中的一環」。
特別是在中風復健領域，rTMS 或 TBS 的概念常與復健訓練一起討論。磁刺激可能提供一個調整神經可塑性的窗口，而功能恢復仍需要反覆、具目標性的訓練。
這也是臨床溝通時很重要的一點：rTMS 不應被塑造成獨立解決所有問題的工具。更合理的定位，是協助病人在合適的時間點，搭配合適的治療策略，爭取較好的功能恢復機會。
未來趨勢三：從治療單一症狀，走向神經調控平台
真正有潛力的 rTMS 發展，不只是新增一項治療，而是建立一個神經調控平台。
這個平台可以包含：
- rTMS 治療前評估
- 安全風險篩檢
- 適應症與證據強度判讀
- 治療參數設計
- 治療中監測
- 異常事件 SOP
- 治療後量表追蹤
- 跨科照護會議
- 專業人員教育訓練
- 病人衛教與期待值溝通
當這些流程逐漸成熟，rTMS 就不只是某台儀器的服務，而是一套以病人功能改善為核心的臨床系統。
這對神經內科尤其重要。因為神經內科病人的症狀常常複雜、慢性、牽涉多重功能面向，也更需要長期追蹤與跨專業合作。
醫師觀點：rTMS 的價值，在於讓神經內科多了一個「功能調節」的工具
從神經內科醫師的角度來看，rTMS 最值得期待的地方，並不只是多了一種自費療程，而是讓臨床多了一個思考大腦功能的工具。
過去我們面對神經疾病，常常會遇到幾種困境：
有些病人檢查已經做完，標準治療也做了，但功能恢復仍有限。
有些病人症狀真實存在，卻很難用單一結構病灶解釋。
有些病人介於疾病、退化、壓力、睡眠與大腦敏感化之間，需要更細緻的判斷。
有些病人不是沒有治療，而是缺少一個整合復健、藥物、生活型態與神經調控的框架。
rTMS 的出現，讓這些問題有了新的討論空間。
它提醒我們，大腦並非完全固定不變。即使疾病已經發生，神經系統仍可能透過訓練、調控與重組，尋找新的平衡。當然，這不代表每個病人都適合 rTMS，也不代表所有症狀都能改善。真正重要的是：在正確診斷、合理期待與安全流程之下，讓神經調控成為整合照護的一部分。
病人應該如何理解 rTMS 的趨勢？
如果你正在考慮 rTMS，建議不要只問：「我可不可以做？」
更好的問題可能是：
- 我的症狀診斷清楚了嗎？
- 目前有沒有標準治療可以先做？
- 我的問題屬於結構損傷、功能失衡，還是兩者都有？
- rTMS 在我的疾病中，證據強度到哪裡？
- 治療目標是減少疼痛、改善功能、輔助復健，還是改善生活品質？
- 如果做了，要用什麼方式追蹤效果？
- 什麼情況下應該暫停或重新評估？
這些問題會比單純比較價格或療程次數更重要。
rTMS 的臨床價值，不在於把它包裝成神奇療法，而是在合適的病人、合適的診斷、合適的目標與合適的安全流程中，發揮神經調控的輔助角色。
結語：rTMS 在神經內科的下一步，從技術走向系統
rTMS 在神經內科的發展，正在從「某種治療技術」逐漸走向「腦神經調控系統」。
這個轉變包含幾個層次：
第一，從單一疾病名稱，走向大腦功能網路。
第二，從療程操作，走向治療前評估與長期追蹤。
第三，從設備普及，走向安全規範與品質管理。
第四，從個別醫師經驗，走向跨科合作與專業訓練。
第五，從短期症狀改善，走向功能恢復與生活品質。
對神經內科而言，這是一個值得關注的趨勢。因為許多神經疾病的照護，未來可能不只依賴診斷與藥物，也會更重視大腦可塑性、功能網路與個人化神經調控。
rTMS 的真正價值，會來自於臨床判斷、證據理解、安全管理與跨科整合。當這些條件逐漸成熟，rTMS 才有機會在神經內科中扮演更穩健、更清楚，也更值得信任的角色。
常見問題
rTMS 是神經內科治療嗎？
rTMS 是一種非侵入性腦刺激與神經調控技術，最常被大眾認識的應用是憂鬱症治療。但在神經內科領域，rTMS 也被研究於中風後復健、神經病理性疼痛、巴金森氏症、失語症、吞嚥困難與認知功能等議題。實際是否適合，需依診斷、疾病階段、證據強度與安全風險評估。
rTMS 可以取代復健或藥物嗎？
多數情況下，rTMS 比較適合作為整合治療的一部分。中風後病人仍需要復健訓練，巴金森氏症病人仍需要藥物與長期追蹤，疼痛病人也可能需要藥物、復健、睡眠與心理支持。rTMS 的角色通常是輔助神經調控，而不是取代所有標準治療。
rTMS 在神經內科最有潛力的方向是什麼？
目前較常被討論的方向包括中風後復健、神經病理性疼痛、失語症、吞嚥困難、巴金森氏症、認知功能與慢性疼痛相關問題。不過，不同疾病的研究證據強度不同，臨床應用需要個別評估。
為什麼 rTMS 需要神經內科評估？
因為許多神經症狀背後有不同診斷可能。神經內科評估可以協助釐清症狀來源、疾病階段、安全風險與治療目標，避免在診斷不清楚的情況下直接進入療程。
未來 rTMS 會如何發展？
未來 rTMS 可能朝個人化刺激、影像導引、與復健或認知訓練整合、安全 SOP 標準化，以及跨科神經調控平台方向發展。重點會從單純執行療程，逐漸走向完整的評估、治療、追蹤與品質管理。
參考資料
- Lefaucheur JP, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology. 2020.
- Rossi S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues. Clinical Neurophysiology. 2021.
- Jiang T, Wei X, Wang M, Xu J, Xia N, Lu M. Theta burst stimulation: what role does it play in stroke rehabilitation? A systematic review of the existing evidence. BMC Neurol. 2024 Feb 1;24(1):52.
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