「醫師，我突然天旋地轉，是耳朵的問題，還是中風？」
這是急性暈眩患者最重要，也最令人擔心的問題之一。
暈眩的原因很多，有些來自內耳前庭系統，例如前庭神經炎；但腦幹或小腦中風也可能以劇烈暈眩、噁心、嘔吐及走路不穩作為主要表現，而且未必會出現明顯的手腳無力。
因此，在特定類型的急性暈眩患者中，醫師可以利用一組稱為 HINTS test（HINTS examination） 的床邊神經學檢查，協助判斷症狀比較偏向「周邊型前庭疾病」，還是需要高度懷疑「中樞神經系統病變」。
但 HINTS 並不是所有頭暈患者都適合做，也不是單純照著三個動作操作就能自行排除中風。
什麼是 HINTS test？
HINTS 是三項眼球運動與前庭功能檢查的縮寫：
- H：Head Impulse Test（頭部衝動測試）
- N：Nystagmus（眼震型態）
- TS：Test of Skew（眼球偏斜測試）
它主要被設計用來評估 急性前庭症候群（Acute Vestibular Syndrome, AVS）。
典型的急性前庭症候群通常是突然出現，而且持續存在的：
- 明顯暈眩或頭暈
- 噁心、嘔吐
- 頭部移動時症狀加重
- 自發性眼震
- 站立或走路不穩
症狀往往持續數小時到數天，而不是只有翻身時暈個十幾秒。
這個區別非常重要。
如果患者是「躺下、翻身或抬頭才突然暈幾十秒」，比較像是位置誘發的陣發性暈眩，此時醫師通常會考慮良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV），並使用 Dix-Hallpike test 等檢查，而不是直接套用 HINTS。
HINTS 第一項：Head Impulse Test
Head Impulse Test 在看什麼？
Head Impulse Test，簡稱 HIT，是在檢查一個叫做 前庭眼反射（Vestibulo-Ocular Reflex, VOR） 的功能。
正常情況下，當我們的頭快速轉向一側時，眼睛會自動往相反方向移動，因此視線仍然能固定在目標上。
醫師會請患者看著自己的鼻子或固定目標，再快速、小幅度地將患者頭部轉向左右兩側，觀察眼睛能不能持續盯住目標。
如果出現 corrective saccade
假設頭往右側快速轉動後，患者的眼睛跟著偏掉，接著需要快速「跳回來」重新看著目標，這個重新抓回目標的眼球動作稱為 corrective saccade（矯正性掃視）。
這代表右側前庭眼反射可能受損。
在符合急性前庭症候群的患者中，這種 異常的 Head Impulse Test，較常見於周邊前庭系統病變，例如前庭神經炎。
一個很反直覺的地方：Head Impulse 正常反而要小心
很多人第一次學 HINTS 時最容易搞混的，就是這一點：
Head Impulse Test 異常，反而比較支持周邊型病變；Head Impulse Test 正常，反而可能是中樞型警訊。
原因在於：
如果患者暈得非常厲害，看起來像急性前庭症候群，但左右側前庭眼反射卻都相當完整，就必須考慮問題可能不是出在周邊前庭神經，而是在小腦或腦幹。
不過這並不是絕對規則。某些腦幹或小腦中風仍然可能造成異常的 Head Impulse Test，因此 HINTS 必須把三項結果一起判斷，而不能只看其中一項。
HINTS 第二項：Nystagmus 眼震
眼震是暈眩鑑別中非常重要的線索。
醫師不只是觀察「有沒有眼震」，還會看：
- 眼震的方向
- 看不同方向時是否改變
- 是否有垂直成分
- 是否為純旋轉型眼震
- 固視是否會影響眼震
比較偏向周邊型的眼震
典型的周邊前庭病變，常見的是：
單方向、水平為主並帶旋轉成分的眼震。
也就是說，即使患者向左看或向右看，眼震快速相的主要方向基本上仍然維持一致，只是強度可能有所變化。
哪些眼震比較要懷疑中樞型？
如果出現以下眼震型態，就需要提高對中樞神經系統病變的警覺：
1. Direction-changing gaze-evoked nystagmus
例如：
向右看時出現右向眼震，
向左看時卻變成左向眼震。
這種會隨凝視方向改變方向的眼震，比較不符合單純單側周邊前庭功能下降。
2. 純垂直型眼震
例如明顯向上或向下跳動的眼震。
3. 純旋轉型眼震
某些特殊型態的純旋轉眼震也可能提示中樞神經系統病變。
研究顯示，方向改變、垂直或其他典型中樞型眼震的特異性相當高，也就是一旦看到這些型態，就應提高對中樞病灶的懷疑。
HINTS 第三項：Test of Skew
Test of Skew 是在檢查左右眼是否存在垂直方向的眼球排列異常。
醫師通常會使用 cover-uncover test 或 alternate cover test，交替遮住患者左右眼，觀察眼球是否出現重新定位的垂直矯正動作。
如果遮開其中一眼後，可以看到眼球突然向上或向下重新調整位置，就表示可能存在：
Skew deviation（眼球垂直偏斜）
這常與腦幹或小腦相關的中樞前庭路徑異常有關。
因此：
明顯的 skew deviation 是中樞型警訊。
不過它的敏感度並不高，也就是「沒有 skew」並不能單獨排除中風。
HINTS 怎麼判讀？
HINTS 的核心不是三個檢查各自判讀，而是看有沒有任何一項出現中樞型特徵。
可以簡單整理如下：
| HINTS 項目 | 比較支持周邊型 | 比較支持中樞型 |
|---|---|---|
| Head Impulse | 異常，有 corrective saccade | 正常 |
| Nystagmus | 單方向、水平旋轉型為主 | 方向改變、垂直型或其他中樞型態 |
| Test of Skew | 無明顯 skew | 有 skew deviation |
一個好記的方法是：
INFARCT
有些臨床教學會使用 INFARCT 幫助記憶中樞型 HINTS：
IN = Impulse Normal
FA = Fast-phase Alternating
RCT = Refixation on Cover Test
也就是：
- Head Impulse 正常
- 眼震方向隨凝視方向改變
- Cover test 出現垂直重新定位
只要 HINTS 中出現明顯的中樞型特徵，就必須進一步考慮腦幹或小腦中風等病變。
在正確選擇的急性前庭症候群患者中，由熟悉眼球運動及前庭神經學檢查的臨床醫師正確執行 HINTS，可以提供非常有價值的中風鑑別資訊。
HINTS+ 是什麼？
後來的 HINTS 又加入了一個項目：
新的單側聽力下降
稱為 HINTS+。
為什麼聽力突然下降也很重要？
因為供應內耳的迷路動脈通常與 前下小腦動脈（AICA） 循環有關，因此部分 AICA territory stroke 不只會造成劇烈暈眩，也可能合併新的單側聽力下降。
更麻煩的是，這類中風有時 Head Impulse Test 也可能異常，看起來很像周邊前庭疾病。
因此，如果突然出現：
持續性劇烈暈眩＋新的單側聽力下降
即使部分 HINTS 表現似乎偏向周邊型，仍需要更加謹慎。
這也是為什麼臨床上會將聽力評估加入 HINTS，形成 HINTS+。
HINTS 不能自己在家做嗎？
不建議。
HINTS 看似只有三個簡單步驟，但真正困難的是「判讀」。
例如 Head Impulse Test 中非常細微的 corrective saccade、不同凝視方向的眼震變化，以及 cover test 時輕微的垂直眼位偏移，都需要經驗才能正確辨識。
而且如果一開始就把不適合 HINTS 的患者拿來檢查，即使三項動作全部做對，結果也可能被錯誤解讀。
研究與臨床指引都特別指出，HINTS 的準確性與操作者是否接受適當訓練有密切關係。
因此，HINTS 比較適合被理解成：
神經科、耳鼻喉科、急診等熟悉前庭與眼球運動檢查的醫療人員，在特定急性暈眩患者身上使用的床邊診斷工具。
而不是居家自行排除中風的測驗。
重點整理
HINTS 包含三項檢查：
Head Impulse、Nystagmus、Test of Skew。
在符合急性前庭症候群的患者中：
偏向周邊型
- Head Impulse 異常
- 單方向水平旋轉型眼震
- 沒有 skew deviation
偏向中樞型
- Head Impulse 正常
- 方向改變或其他中樞型眼震
- 出現 skew deviation
任何一項具有明顯的中樞型特徵，都需要提高對腦幹或小腦病變的警覺。
而 HINTS+ 則進一步加入「新的單側聽力下降」，協助辨識部分可能涉及 AICA 循環的中風。
最重要的是：
HINTS 並不是所有暈眩都適用，也不是居家自行排除中風的工具。
突然出現持續性劇烈暈眩、明顯走路不穩或其他神經學症狀時，仍應接受適當的醫療評估。
參考文獻
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延伸閱讀：
